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一、 預防接種 親愛的家長，您好: 為保護您孩子的健康，請記得於開學時將預防接種時程及紀錄表(或有關之接種證明)影本，併同 填妥之本調查表繳交學校，學校與衛生機關會核對並通知需進行補種之學齡前幼童。 臺北市政府衛生局 敬上 表 2-2-1 臺北市學齡前幼童預防接種調查表 表 2-2-1 臺北市學齡前幼童預防接種調查表 學生姓名: 家長稱謂: 手機 1: 電子郵件: 幼兒園， 出生日期: 電話:(公) 年 月 日 身分證字號: (宅) 手機 2: 街 【基 本 資 料】(必填) 班，座號: 性別: 縣 區(鄉) 村 戶籍住址: 市 鎮(市) 里 路段巷弄號樓 縣 區(鄉) 村 街 現在地址: 市 鎮(市) 里 路段巷弄號樓 □(同戶籍地址打勾免填) (※請於虛線下方浮貼預防接種時程及紀錄表影印本) 【預 防 接 種 紀 錄】 備註: 若預防接種紀錄遺失: 1. 設籍臺北市兒童:請至戶籍所在地之臺北市健康服務中心，申請預防接種時程及紀錄表。 2. 設籍外縣市兒童:請家長向戶籍所在地衛生所申請補發。 家長簽章(請簽全名): 填表日期 年 月 日 56│第貳篇 健康促進