Page 160 - 非營BOOK

行政區: 幼 生 基 本 資 料 檢 區 幼兒園名稱: 幼兒園 申請日期: 年 月 日 性別 □男 □女 實足年齡 歲 月 身分證字號 臺北市特殊需求幼兒巡迴輔導申請表 姓名 出生年月日 家長或監護人 戶籍地址 通訊地址 申請表附件(必附) 與幼生 關係 電話 (O) (H) 手機 附資 相關醫療證明文件 料 (無則附「臺北市 學齡前兒童發 展檢核表」) □臺北市學前巡迴輔導個案學習概況表(每位申請個案皆需檢附，請務必詳實填寫) □醫療評估報告書影本 評估醫院名稱: 下次鑑定日期: □醫療診斷證明書影本 診斷醫院名稱: 開立日期: □重大傷病證明文件影本 □臺北市學齡前兒童發展檢核表 □身心障礙證明影本 障礙類別: 障礙等級: ICD 診斷: 重新鑑定日期: 輔導 □學習及生活輔導 □提供親職教育訊息 □心理及行為輔導 □社會福利及資源運用 需求 □聽障輔導資訊提供□聽語諮商及助聽器選配□其他 學校 洽詢 人員 資料 教師/教保員 特教業務承辦人 特教組長 園主任/園 長 傳真電話 電話 (O) 電話 (O) 無則免填 電話 (O) 請務必填寫 (如無傳真電話請留下E-mail) 申請巡迴輔導同意書 茲同意本人子女 申請巡迴輔導服務，如經申請審核通過確認有特殊教育需求，同 意接受特殊教育疑似生諮詢輔導通報系統建檔與相關特殊教育服務。 家長或監護人簽名: 中華民國年月日 教師/教保員:請務必核章或簽名承辦人/特教組長:請務必核章或簽名園主任/園長:請務必核章或簽名 158 │附錄